백내장 수술 실손 보험 청구 방법 (feat. 대법원 판결)

최근 실손 보험과 관련된 내용 중 가장 이슈가 되고 있는 것이 바로 백내장 수술입니다. 통원치료비로 지급된다거나, 아예 지급되지 않는 등의 논란이 일고 있습니다. 특히 다초점렌즈 삽입술과 관련된 보험금 지급에 있어서 여러 가지 어려움이 있습니다. 이런 어려움 없이 백내장 수술 실손 보험 청구를 잘하는 방법을 알아보겠습니다.

 

대법원 판결 내용 중 고려해야 할 사항

일반적으로 2016년 이전 실손보험 가입자들은

백내장 수술에 대해 보험금을 지급받을 수 있습니다.

 

 

하지만 최근 보험금을 지급받기 위해

보험 약관상 허점을 악용하는 사례들이 급증하면서

보험사에서는 자체적으로 지급 기준을

강화하려는 움직임을 보이고 있습니다.

 

따라서 이와 관련해서 백내장 수술을 생각하시는 분들은

최근 대법원 판결 중 꼭 참고하셔야 할 내용이 있습니다.

 

기존 포괄수가제 덕분에,

수술 이후 6시간 이상을 입원하지 않더라도

입원 치료비를 문제없이 청구할 수 있었지만

 

이제는 백내장 수술을 입원이 아닌

'통원치료'로 볼 수 있다는 판결문이 나왔습니다.

 

이 판결이 중요한 이유는,

실손 보험의 입원비가 아니라

25만 원 내외로 가입되어 있는

통원비 한도만큼만 보험금이 지급된다는 점입니다.

 

 

즉, 천만 원 내외의 다초점 렌즈 삽입술을 받고도

25만 원 내외의 통원 한도만큼만

보험금이 지급될 수 있다는 뜻입니다.

 

백내장 수술비 청구 시 참고사항

이렇게 수술을 받는 환자들의 부담이 증가하자

금융소비자연대에서 백내장 수술비 청구 시

참고할만한 내용을 제시했습니다.

 

1) 6시간 이상 입원

백내장 수술 시 병원에서 6시간 이상

입원해야 합니다.

 

그래서 수술 상담을 받기 전 

해당 병원에 입원실이 있는지

꼭 확인하시는 것을 명심하시기 바랍니다.

 

또한 6시간 이상 입원하더라도

실질적인 치료 행위가 없다면

입원 치료로 인정이 되지 않을 수 있기 때문에

실질적인 치료를 받아야 합니다.

 

 

2) 세극등 현미경 검사

세극등 현미경 검사를 꼭 받으시기를 추천드립니다.

해당 검사는 수정체의 혼탁 정도와 

문제가 생긴 부분을 파악할 수 있는

백내장의 기본적인 검사입니다.

 

보험사 측에서도 백내장 수술 시

기본적으로 요구하는 검사지이기 때문에

보험금을 원활하게 지급받기 원하신다면

꼭 세극등 현미경 검사를 받으셔야 합니다.

 

3) 진단서에 '치료 목적'이라 기재

주치의 진단서에 시력 개선용이 아닌

치료 목적이라고 기재되어 있어야 합니다.

 

최근 악용되고 있는 부당한 보험금 지급을 막기 위해 

보험사에서 자체적으로 강화한 지급 기준과,

새로운 대법원 판결 때문에

 

정말 치료 목적의 수술임에도 

부당하게 보험금을 수령하지 못하는

사례가 발생하지 않도록

해당 내용들을 잘 기억하고 계시기 바랍니다.