실비보험에서 놓치면 안 되는 혜택은? (4세대 실비도 포함)

실비 보험은 피보험자가 부담한 의료비 급여 본인부담금과 비급여의 일정 금액을 보상하는 보험 상품입니다. 국민 건강 보험에 보안형 도입되어서 지금은 없어서는 안 될 필수 보험으로 자리 잡았는데요, 그런데 이 실비 보험의 혜택을 못 보고 활용하지 못하는 분들이 많은 거 같습니다. 그래서 오늘은 실비보험 활용 방법과 청구를 많이 하면 발생할 수 있는 주의 사항까지 자세히 알아보겠습니다.

 

자기 부담금 상한제

먼저 실비보험 활용 방법 첫 번째는 자기 부담금 상한제에 대한 내용입니다. 2009년 8월 표준화 이후 실비부터 2021년 6월, 그러니까 4세대 실비 이전 가입자라면 이번에서 발생한 자기 부담금이 200만 원 초과되면 전액을 보상받을 수 있습니다.

 

 

 

예를 들어, 2015년 실비보험에 가입한 문의 입원을 해서 치료를 받고 병원비가 4천만 원 나왔다고 가정을 해 보겠습니다. 자기 부담금이 10%이라면 4천만 원을 청구했을 때 4천만 원의 10%인 400만 원을 제외하고 3,600만 원을 돌려받아야 맞는 계산 방법이죠, 그런데 자리 부담금 상한 재인 200만 원을 초과했으니 400만 원 중에서 200만 원을 제외한 3,800만 원을 돌려받게 되는 것입니다.

 

과도한 의료비 지출로 발생할 경제적 파산 의료 파산을 막기 위한 제도인데요, 4세대 실비도 자기부담금 퍼센트는 다르지만, 상한은 200만 원으로 같습니다. 만약 4세대 실비보험 가입자가 급여 항복으로 치료비가 5천만 원 나왔다면, 급여 부분 자기 부담금이 20%, 5천만 원의 20% 인 1천만 원을 제외하고 4천만 원을 돌려받아야 합니다

 

그런데 자기부담금 상한 제인 200만 원을 초과한 거니까 400만 원이 아니라 4,800만 원을 돌려받는 것이고, 이런 이유로 치료비에 대한 과도한 걱정을 하실 필요는 없습니다.

 

단체실비 중복가입

실비보험 활용 방법 두 번째는 단체실비 중복가입 해지입니다. 만약 현재 다니고 있는 회사에서 단체보험으로 실비에 가입되어 있다면, 여러분께서 가입한 개인 실비 보험을 납입 중지 시킬 수가 있습니다. 

 

 

 

2023년 이전에는 내가 가입한 실비만 중재신청이 가능했지만, 2023년 1월 1일부터는 나의 개인 실비만 아니라 단체 실비를 중지시킬 수도 있습니다. 단체 실비 중지시 납입보험료는 소비자에게 환급되며,

 

단체실비가 중지되어 추후에 개인 실비를 부활시킬 때도 기존에는 재개 시점에 판매 중인 상품으로만 재개가 가능했지만 2023년 1월 1일부터 중지시켰던 상품으로도 재개가 가능하기 때문에 보험가입자에게 상당히 유리해졌습니다.

단체실손-중복가입

 

간혹 단체 실비와 개인 실비 둘 다 보장받으면 되지 않냐 생각하실 수도 있습니다.

 

만약 병원비가 2천만 원이 나왔다고 예를 들어 보겠습니다. 그런데 이 경우 단체 실비 보험에서 2천만 원 그리고 내가 가입한 실비 보험에서 2천만 원 총 4천만 원을 받을 수 있는 게 아닙니다. 실비 보험은 비례 보상이기 때문에 단체 실비에서 1천만 원 개인 실비에서 1천만 원 이렇게 합산 2천만 원을 보장받게 됩니다.

 

 

 

즉, 실비가 2개 있다고 해서 두 배로 보장받는 것이 아니라는 뜻입니다.

 

납입 중지 조건은 개인 실비를 최소 1년 이상 유지하는 것입니다. 즉, 개인실비를 1년 이상 유지할 경우, 그리고 회사 단체 실비와 겹친다면 일시 중지를 시킨 뒤, 나중에 이직이나 퇴사를 해서 더 이상 단체 실비로 보장받을 수 없을 때 재개가 가능합니다.

 

보험금 청구시기

세 번째는 보험 가입을 완벽하게 다 하신 분들은 해당 사항이 없지만, 간병인 보험 / 재가보험 /  치매보험 / 수술비 보험 / 암 보험 등 이렇게 가입하셔야 될 보험들이 많고, 보험 준비가 완벽하게 끝나지가 않았다고 생각하시는 분들은 잘 알아두셔야 합니다.

 

하시는 분들은 잘 체크해 주셔야 하시는데요 보험 설계사들은 보험금 청구를 보통 언제 할까요

 

일반적으로 병원 방문 이후에 바로 보험금을 청구하는 경우가 많습니다. 그런데 보험설계사들은 바로 보험청구를 하지 않습니다. 그 이유는 이후에 다른 보험을 가입할 때 본인의 청구이력을 다른 보험사에서 체크하기 때문입니다.

 

 

 

감기, 장염, 위염, 도수치료, 물리치료, 기타 생활 질환 등으로 병원을 자주 방문했다면, 그리고 방문했을 때마다 보험금을 청구했다면 그 이력이 그대로 남게되고, 이후에 다른 보험에 가입해야 할 경우 해당 보험사에서 그 이력을 보고 손해율을 높게 책정하여 승인이 되지 않을 수도 있습니다.

 

또한 이로 인해 보험 가입에 귀찮은 일이 생기기도 하는데요, 예를 들어 건강 검진 목적으로 심장 초음파 검사를 하고 실비보험을 청구했다면, 심장 관련 코드로 청구 이력이 찍히게 되고, 추후에 관련 보험을 가입할 때 심장질환 환자가 아니라는 증빙서류를 보험사에 제출해야 할 수 있습니다.

 

따라서 지금 당장 몇 만원, 몇십만 원이 급해서 청구를 하기보다, 진료비 세부 내역서, 진료영수증 등을 잘 모아두셨다가 보험청구 기간 3년이 지나기 전에 청구하시는 것을 추천드립니다. 혹시 그 기간에 다른 보험을 가입할 예정인 분이라면요.

 

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